名大生マイプラン中部日本自動車学校　5月25日（日）入校[入力]

入校日の集合場所　必須

東山キャンパス南部食堂石垣前　9時

免許の種類　必須

お名前　必須

フリガナ　必須

性別　必須

男
女

生年月日　必須

西暦でご入力ください。

携帯電話番号　必須

保護者携帯・実家電話番号　必須

メールアドレス（自動返信メールの宛先）　必須

生協から送信したメールが受信拒否や迷惑メールに振り分けされないよう、ドメイン「@coop.nagoya-u.ac.jp」の指定受信設定をお願いいたします。

メールアドレス(自動返信メール宛先確認用)　必須

生協組合員番号

大学生協アプリ「電子組合員証」画面で確認ができます。

現在お住まいの住所　必須

〒例)1234567 マンション・アパート名・部屋番号

お住まいの住所は住民票住所と同じですか　必須

住民票住所と同じ
住民票住所と異なる
異なる場合は下記「住民票住所」をご入力ください。

住民票住所

〒例)1234567 マンション・アパート名・部屋番号

学部学科・研究科名　必須

学年　必須

免許の有無　必須

なし
あり
「あり」の方は、下記でお持ちの免許の種類を選択してください。

現在お持ちの免許

小特
原付
大型二輪（MT）
大型二輪（AT）
普通二輪（MT）
普通二輪（AT）
普通二輪限定付（MT）
普通二輪限定付（AT）
普通（MT）
普通（AT）
準中型５t限定（MT）
準中型5t限定（AT）
準中型
中型
大型

今までに免許を取り消されたことの有無　必須

なし
あり

今までに無免許運転等で処分を受けたことの有無　必須

なし
あり

健康面に関するチェック項目　必須

いずれにも該当しない方は最後の「上記全てに該当しない方はこちら」のみにチェックを入れてください。
過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます)を原因として、又は原因は明らかでないが意識を失ったことがある。
過去5年以内において、病気を原因として、体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
過去5年以内において、十分睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。
過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。病気を理由として、医師から、免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
上記全てに該当しない方はこちらをチェック。

申込時の注意事項　必須

・手・足・聴力等に障害のある方、身長140cm以下の方は住民票住所地の運転免許試験センターで診断を受け、公安委員会の発行する「身体適性検査証明書」をご持参下さい。
・その他、統合失調症、てんかん、再発性の失神、無自覚の低血糖症、そううつ、重度の睡眠障害、痴呆なと該当される方はお申し出下さい。
・免許停止期間内及び免許取消期間内に該当する方は入校できません。※該当者はお申し出下さい。
・有効期限切れの免許所持者 (原付免許等）は免許証と住民票をご用意下さい。
・原付免許等に記載された住所と現在の住民登録住所か異なる場合には事前の住所変更等が必要です。
・免許取得に必要な視力は、両眼で0.7以上、片眼それぞれ0.3以上必要です。（両眼0.7以上で片眼の視力が0.3以下の場合は150度以上の視野が必要）
以上、「注意事項」を確認の上、申込みます。

友割適用

適用する
同一自動車学校・同一プラン・同一入校日に２名以上で同時（同じ日）に申込みをする場合、入校後に自動車学校でキャッシュバックがあります。

友割で同時入校する方のお名前

ご自分以外のすべての方のお名前をご記入ください。
※他大学のお友達は友割適用できません。
※二輪、準中型、春の特典プランなど、他の料金プランとの友割適用はできません。

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以下の文章を文章をお読みの上、同意の上お申し込みください。

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名古屋大学消費生活協同組合

(B)個人情報保護管理者　
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・お問い合わせ、資料請求などのご要望にお応えするため
・その他、お客様に事前に同意をいただいた目的のため

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・あらかじめ公表する関連法人と共同利用する場合があります。

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個人情報のお問い合せ・苦情・相談窓口
名古屋市千種区不老町１
名古屋大学消費生活協同組合　理事会室長
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